דקות, ובכל פרוסה יש חורים רבים, והם נמצאים במקומות שונים בפרוסות שונות . תארו לעצמכם שהחורים הם מקום מעבר לטעויות . טעות אינה מתגלה או אינה רלוונטית אם היא חודרת רק לחור אחד בפרוסה אחת . אבל היא יכולה להביא לאסון אם החורים בפרוסות שונות מתחברים זה לזה, והטעות עוברת דרך כל החורים בכל שכבות ההגנה . המודל משמש בתחומי הרפואה והתעופה ובכל מקום אחר שבו טעויות עלולות לגרום לתוצאות קטלניות . ניסיון הוא השם שכל אדם נותן לשגיאותיו . אוסקר ויילד ראו גם : מודל אופטימיזציית התוצאות ( עמ' 138 ) . מייקל קרוגרוס ורומן טשפלר 91 התרשים ממחיש מה קורה כשטעויות נעשות בשלוש רמות שונות, ושלושה "חורים בגבינה" מתחברים : 1 . הטייס עושה טעות . 2 . טייס המשנה אינו מגיב כהלכה . 3 . אגב ניסיון לתקן את הטעות, נעשית טעות נוספת . טעויות אמיתיות הטייס רוצה לתקן את הטעות באוויר, אף שלמעשה עליו לנחות חשכונות יש בעיה טכנית במטוס טייס המשנה עצבני ואינו שם לב ל"טעות האמיתית" של הטייס הבעיה לא רלוונטית ! אין די תפריטים במחלקה ראשונה כך מקבלים החלטה 92 שגיאות הטייס מבחין בטעות ורוצה לנחות . מגדל הפיקוח אומר לו לשנות נתיב מז...
אל הספר