להורים על מנת לתת לילדכם את התמיכה החינוכית הטובה ביותר , הנכם מתבקשים לדאוג למילוי כל סעיפי טופס זה . בנוסף , אתם מתבקשים לחתום בסוף פסקה זו , לצורך הרשאה לעשות שימוש במידע . הסכמת ההורים למתן המידע הרפואי ( שם וחתימה ) : שאלון לרופאי העיניים ומרפאות לראייה ירודה פרטים אישיים שם הילד / ה : שם משפחה : ת . ז .: תאריך לידה : כתובת : ישוב : טלפון : לומד / ת ב : ( סמן : ( X ( ) גן ( ) בי״ס יסודי ( ) חט״ב ( ) תיכון . כיתה : שם וכתובת המוסד החינוכי : מטופל / ת בקופ״ח / בי״ח ( שם , כתובת ) : שם הרופא : לרופא שלום . נבקשך לרשום בשפה פשוטה ובכתב ברור חדות ראייה מרחוק : ללא תיקון : ימין : שמאל : בשתי העיניים : עם תיקון אופטימלי : ימין : שמאל : בשתי העיניים : מקרוב : ללא תיקון : ימין : שמאל : בשתי העיניים : עם תיקון אופטימלי : ימין : שמאל : בשתי העיניים : השיטה לפיה נמדדה הראייה : יגר / פיינבלום / סנלן / דפוס . נא סמן בעיגול את הנתון המתאים שדה ראייה : צמצום קונצנטרי 40 - 20 מעלות , מתחת ל - 20 מעלות , ראיית “ צינור״ , חסר מרכזי תגובה חזותית : ( אם ולא ניתן לבדוק חדות ראייה ושדה ראייה ) ימין שמאל...
אל הספר